IMPLEMENTASI DAN CATATAN
PERKEMBANGAN
|
No DX
|
Tanggal/
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1
1.
1.
1.
1.
2.
2
2.
2
2.
3.
3
3.
3.
4.
4.
4.
4.
5.
5.
5.
|
12/7 – 05
08.15
09.00
09.30
12/7 - 05
21.30
24.00
24.15
05.30
06.00
06.30
14/7 - 05
07.30
08.30
08.45
11.30
15/7 – 05
07.30
08.30
08.45
11.15
12.30
16/7 – 05
07.15
08.15
08.30
11.00
12.30
11/7 – 05
09..30
11.00
12.15
13.00
12/7 – 05
07..20
09.30
12/7 – 05
21.00
06.15
06.30
14/7 – 05
07.30
08.30
11.00
12.30
15/7 - 05
08.15
08.30
11.00
12.30
12/7 – 05
08.00
08.20
14/7 – 05
08.15
08.35
15/7 – 05
08.15 – 08.35
16/7 – 05
08.00 – 08.20
12/7 – 05
08.00
10.00
21.30
06.30
14/7 – 05
08.00
08.15
11.00
13.00
15/7 - 05
07.30
08.30
11.00
12.30
16/7 -05
08.30
10.30
11.00
13.00
12/7 -05
08.30
09.30
10.00
21.00
06.30
14/7 - 05
09.00
10.00
13.00
15/7 – 05
09.00
09.30
10.00
|
o Mengkaji
karakteristik nyeri, lokasi, durasi dan tipe.
o Mengkaji
faktor penyebab timbulnya nyeri
o Mengganti
alat tenun dan memberikan posisi yang nyaman.
o Menganjurkan
untuk menjaga ketenangan, jika ada yang besuk bergiliran.
o Memonitor
respon verbal dan non verbal
o Memberikan
support emosi
o Mengobservasi
Keadaan pasien
â Mengobservasi
keadaan pasien dan istirahat pasien
â Memberikan
suport emosi
â Memberikan
inj Toradol Via cap infus
â Menganjurkan
untuk menjaga ketenangan agar pasien dapat istirahat
â Mengobservasi
keadaan pasien
â Membantu
dan mendiskusikan respon koping memanage nyeri dengan mengajarkan teknik
nafas dalam
â Mengobservasi
keadaan pasien
© Mengkaji
karakteristik dan nilai nyeri
© Mengajarkan
teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
© Memberikan
inj Toradol 1 ampul sebelum pengobatan sesuai program
© Memberikan
posisi yang nyaman setelah rawat luka dengan posisi kaki yang sakit dialas
bantal
© Memonitor
respon verbal dan non verbal
© Mengobservasi
keadaan pasien
o Mengkaji
tingkat nyeri
o Mengingatkan
cara memanage nyeri
o Memberikan
inj Toradol 1 amp sebelum pengobatan
o Memberikan
posisi yang nyaman dengan alas bantal setelah rawat luka
o Menganjurkan
untuk menjaga ketenangan, jika ada yang besuk bergiliran.
o Memonitor
respon verbal dan non verbal
o Mengobservasi
keadaan pasien
N Mengkaji
nilai nyeri dan respon klien
N Memfasilitasi
lingkungan yang nyaman dengan mengganti alat tenun
N
Memberikan inj Toradol 1 amp IV
perinfus
§ Memberikan
posisi yang nyaman dengan alas bantal setelah rawat luka
§ Menganjurkan
untuk menjaga ketenangan, jika ada yang besuk bergiliran.
§ Mengobservasi
keadaan pasien
© Mengkaji
pola tidur pasien
© Mengkaji
penyebab kesulitan tidur
© Memfasilitasi
lingkungan yang tenang dengan menganjurkan jika ada yang besuk bergiliran
© Menjelaskan
pentingnya tidur/istirahat selama sakit
© Mengobservasi
istirahat pasien
- Menanyakan
kondisi pasien serta istirahat semalam serta nyeri yang dirasakan.
- Menganjurkan
kepada keluarga untuk menjaga ketenangan lingkungan agar pasien dapat tidur
- Menjelaskan
dan menganjurkan jika kesulitan tidur karena nyeri bisa menggunakan teknik relaksasi nafas
dalam agar nyeri berkurang sehingga dapat istirahat tanpa terganggu
© Mengobservasi
istirahat dan tingkat nyeri pasien
© Menganjurkan
kepada keluarga penunggu pasien agar menjaga ketenangan karena waktunya
istirahat/tidur pasien
© Mengkaji
istirahat/ tidur pasien semalam
© Memberikan
suport emosi dan merecall ulang akan arti penting tidur/istirahat pada pasien
yang sakit
© Mengobservasi
keadaan pasien
N
Mengobservasi keadaan dan nyeri
pasien
N
Mengkaji istirahat/tidur pasien
semalam
N
Memberikan injeksi toradol
untuk mengurangi nyeri.
N
Menganjurkan keluarga dan
penunggu pasien untuk menjaga ketenangan
N
Mengobservasi keadaan pasien
© Mengkaji
keadaan istirahat/tidur dan nyeri pasien
© Memberikan
injeksi toradol untuk mengurangi nyeri
pasien dan merecall teknik relaksasi nafas dalam.
© Menganjurkan
keluarga dan penunggu pasien untuk menjaga ketenangan lingkungan.
© Mengobservasi
keadaan klien.
o Mengobservasi
keadaan balutan dan membuka balutan luka fasciotomi.
o Mengobservasi
kondisi luka sebelum dilakukan medikasi
o Membersihkan
luka dengan NaCl 0.9 %
o Melakukan
nekrotomi
o Membilas
dengan NaCl 0.9 % dan mengeringkan
o Observasi
kondisi luka
o Memberikan
kompres NaCl
o Mmbalut
luka.
o Memberikan
posisi terhindar dari tekanan dengan memberikan alas pada kaki yang sakit
dengan bantal
© Mengobservasi
balutan , membuka dan observasi luka
© Membersihkan
luka dengan NaCL
© Membilas
dengan NaCl, dan mengeringkan
© Mengobservasi
luka setelah rawat luka
© Mengompres
luka dengan NaCl
© Membalut
luka
© Memberikan
posisi terhindar dari tekanan
Tindakan sama dengan tanggal 14/7 -05
Tindakan sama dengan tanggal 15/7 - 05
N
Mengon trol tanda dan gejala
infeksi pada daerah infasife dan luka operasi
N
Merawat area infasife dan luka
dengan teknik steril
N
Memberikan injeksi ceftriaxone
1 gr Iv via cap infus
N
Memonitor WBC
N
Mengukur suhu
N
Mengobservasi keadaan pasien
N
Mengukur tanda vital dan
mengobservasi balutan
o Memonitor
tanda dan gejala infeksi pada area infasive, luka op ORIF dan Fasciotomi
o Menganjurkan
keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan
o Merawat
area infasife, Orif dan Fasciotomi
o Mengambil
pus dan darah untuk pemeriksaan kultur,
sensitivitas dan AL dll
o Memberikan
injeksi fosfomicin 2 gr via infus NaCl
100 ml
o Mengukur
tanda vital
o Menganjurkan
untuk banyak makan dan istirahat yang cukup
o Mengobservasi
keadaan pasien
N Memonitor
tanda dan gejala infeksi
N Merawat
area infasif, luka Op ORIF dan fasciotomi dengan teknik steril
N Memberikan
injeksi fosmicin 2 gr via infus NaCL
N Monitor
hasil AL
N Menganjurkan
keluarga untuk menjaga kebersihan
N Mengukur
suhu
N Menganjurkan
pasien untuk istirahat dan makan yang cukup
N Mengobservasi
keadaan pasien
â Memonitor
tanda dan gejala infeksi
â Merawat
area infasif, luka Op ORIF dan fasciotomi dengan teknik steril
â Memberikan
injeksi fosmicin 2 gr via infus NaCL
â Menganjurkan
keluarga untuk menjaga kebersihan
â Mengukur
suhu
â Menganjurkan
pasien untuk istirahat dan makan yang cukup
â Mengobservasi
keadaan pasien
L
Mengkaji kemampuan gerak pasien
L
Mengajarkan klien untuk
menggerakkan tubuhnya sesuai kemampuan pasien secara bertahap
L
Membantu miring kanan,
terlentang dan miring kiri
L
Mengevaluasi respon pasien
L
Mengobservasi keadaan klien
L
Membantu pasien miring kanan
kiri
L
Mengajarkan untuk latihan duduk
L
Mengobservasi keadaan pasien
N Mengkaji
kemampuan gerak pasien
N Menganjurkan
untuk banyak latihan duduk
N Melatih
dan mengajarkan untuk latihan ROM aktif terutama pada daerah persendian kaki
secara bertahap
N Membantu
klien BAK
N Mengobservasi
keadaan klien
Mengkaji kemampuan gerak pasien
Menganjurkan untuk banyak latihan duduk
Melatih dan mengajarkan ROM aktif terutama daerah sendi kaki
Membantu klien untuk latihan duduk
|
S : Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi terutama saat
pengobatan, skala 5-6
O : Ekspresi wajah tampak
tegang pada saat dilakukan rawat luka. Nadi 92 x/mnt
A : Nyeri belum berkurang,
tujuan belum teratasi.
P : Jam 16.00 inj Toradol
Lanjutkan monitoring nyeri
Ajarkan teknik relaksasi non farmakologi
S : Klien mengatakan
nyerinya masih hilang timbul, dan sering terbangun dari tidur
O : Klien tampak
tidurnya gelisah,inj Toradol masuk, setelah inj tampak pasien istirahat dengan
tenang,
A : Nyeri mulai
berkurang walau masih sering timbul, masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan
monitoring nyeri dan ingatkan selalu menggunakan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Jam 08.00 inj Toradol
S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang, tetapi pada saat
pengobatan masih nyeri .
O : Pada saat pengobatan
ekspresi wajah tampak tegang, inj Toradol masuk, Nadi 128 x/mnt
Klien
mampu nafas dalam saat nyeri datang.
A : Nyeri berkurang,
masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring
dan intervensi
S : Klien mengatakan nyeri banyak berkurang,
skala 2
O : saat rawat luka
ekspresi wajah tampak relaks, klien mampu nafas dalam saat nyeri, inj Toradol
masuk, nadi 92 x/mnt
A : Nyeri berkurang,
masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan
intervensi dan monitoring
S : Klien mengatakan nyeri jarang terasa lagi,
hanya pada saat pengobatan
O : Saat rawat luka
ekspresi wajah tampak relaks, pasien dapat istirahat dengan tenang, Nadi 64
x/mnt
A : Nyeri berkurang, masalah teratasi
P : Lanjutkan monitor .
S : Klien mengatakan
tidurnya tak bisa nyenyak karena nyeri pada kaki yang hilang timbul, sebelum
sakit selalu tidur siang.
O : ekspresi wajah
kelelahan, konjungtiva tampak anemis, saat tidur klien tampak gelisah
A : Klien belum dapat
tidur dengan nyenyak, masalah belum teratasi
P : Ajarkan cara
memanage nyeri, fasilitasi lingkungan yang tenang.
S : klien mengatakan
kalau semalam masih sering terbangun karena nyeri
O : wajah tampak masih
kelelahan, pasien mampu nafas dalam
saat nyeri datang
A : masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
Anjurkan pada keluarga untuk terus
menjaga ketenangan
S : klien mengatakan
dapat tidur tetapi hanya sebentar-sebentar saja, tidak seperti malam
sebelumnya.
O : lingkungan tenang,
pasien dapat tidur tetapi masih sering terbangun juga, keluarga tampak aktif
diajak diskusi.
A : pasien dapat
istirahat sebentar-sebentar, masalah teratasi sebagian.
P : motivasi untuk
terus melanjutkan anjuran yang sudah diajarkan.
S : pasien mengatakan masih nyeri sehingga
tidurnya juga belum bisa tenang
O : pasien tampak
kesakitan saat pengobatan, pasien dapat tidur walaupun hanya sebentar
A : pasien dapat tidur
sebentar, masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi. Inj Toradol jam 16.00
S : pasien
mengatakan nyeri berkurang, dapat
istirahat dengan tenang.
O : ekspresi wajah
tampak lebih segar, lingkungan tenang, pasien dapat tidur dengan tenang..
A : Masalah teratasi .
pasien dapat tidur dengan tenang
P : Motivasi keluarga
untuk melanjutkan planing.
S : Pasien mengatakan
luka masih basah terlihat dari balutannya
O : di daerah poplitea
terdapat Luka terbuka , sebagian memerah, ada sedikit pus pada bagian
permukaan tampak bersih setelah pengobatan, granulasi (+).
A : Masalah belum
teratasi
P : Rawat luka pagi dan sore
Pertahankan rawat luka dengan tekhnik steril
Jam 16.00 rawat luka dengan NaCl 0.9 %
S : pasien mengatakan
balutan tidak sebasah kemarin
O : balutan sedikit
basah tak tampak pus, luka bersih dan membaik, granulasi semakin merata dan
jaringan mulai naik, luka tampak mulai mengecil
A : masalah teratasi
sebagian
P : Jam 16.00 lanjutkan rawat luka dengan
NaCl, pertahankan dengan teknik steril
S : pasien mengatakan
balutan hanya basah sedikit
O : balutan tampak
mulai mengering, luka bersih, tak terdapat pus, granulasi meningkat merata, luka mengecil
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan rawat
luka jam 16.00 dengan NaCl, pertahankan teknik steril
S : pasien mengatakan
balutan mulai mengering
O : balutan tampak
mengering, luka tampak bersih, tak terdapat pus, granulasi merata, luka
mengecil
A : masalah teratasi
P : lanjutkan rawat luka jam 16.00 dengan NaCl,
pertahankan teknik steril
S : klien mengatakan
badan panas juga pada daerah luka
O : daerah infasif tak ada tanda kemerahan, luka operasi ORIF
tampak mulai mengering tetapi ada
tanda kemerahan, suhu 37,9 dan malamhari 38.4,luka fasciotomi memerah, mulai
granulasi
A : masalah teratasi
sebagian
P : Jam 16.00 rawat
luka fasciotomi dengan teknik aseptik
S : pasien mengatakan
semalam badan terasa nggregesi, panas dan sakit sekali pada daerah operasi
O : area infasif tak
ada tanda infeksi. Luka fasciotomi bersih, luka Orif kemerahan terdapat
sedikit pus sehingga jahitan harus dilepas dua,hasil kultur sensitif terhadap
fosfomicin sehingga injeksi diganti fosmicin 2gr, suhu 38,8
A : terjadi infeksi
pada luka Orif jadi diagnosa keperawatan berubah menjadi PK : infeksi pada
luka orif, sedangkan pada area infasif dan luka fasciotomi tetap beresiko
terjadi infeksi
P : Monitor vital sign,pertahanka
rawat luka dengan teknik steril, dan lakukan sesuai jadwal.
S : pasien mengatakan
badan tidak nggregesi lagi seperti kemarin tetapi badan masih terasa panas
juga pada daerah operasi
O : luka Orif keluar
pus sedikit, luka fasciotomi dan daerah infasif tak ada tanda infeksi, AL
20,2, suhu 38,4, inj fosmicin masuk tak ada tanda allergi.
A : masalah teratasi
sebagian, resiko tetap ada, infeksi terjadi pada luka orif
P :
lanjutkan perawatan luka dengan teknik steril
S :
pasien mengatakan badan tak lagi nggregesi, tetapi masih terasa panas
O :
luka orif tak keluar pus lagi, kemerahan mulai hilang, suhu 38.4,
Luka fasciotomi bersih, granulasi baik,
area infasif tak ada tanda infeksi.
A :
infeksi masih terjadi pada luka orif, daerah infasif dan fasciotomi tetap ada
resiko, masalah teratasi sebagian
P :
lanjutkan intervensi, monitor VS, rawat luka Jam 16.00
S :
Klien mengatakan kakinya sulit dan sakit untuk bergerak walaupun hanya geser
O :
Tubuh klien tampak berat untuk bergerak. Klien bisa miring kanan-kiri dengan
dibantu
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjutkan planing, bantu klien memenuhi keb ADLnya
S :
klien mengatakan bisa miring2 sendiri tanpa dibantu
O :
klien tampak bisa miring sendiri, klien bisa latihan duduk dengan dibantu
tetapi masih gemetar
A :
Masalah teratasi sebagian
P
: lanjutkan latihan ROM aktif
S :
klen mengatakan bis duduk sendiri
O :
klien tampak bisa duduk sendiri tanpa dibantu, klien kooperatif terhadap
anjuran perawat
A :
masalah teratasi
P :
monitor oleh keluarga
|
0 comments:
Post a Comment